USO DE RADIOFRECUENCIA EN HERNIA DISCAL
Introducción
La radiofrecuencia ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento del dolor oncológico intratable, así como en diversos síndromes de dolor crónico benigno. Son indicaciones clásicas del tratamiento con radiofrecuencia:
o El dolor producido por patología lumbar, particularmente síndrome facetario.
o Síndrome cervical, cérvico-braquialgia.
o La neuralgia intercostal, así como de otros nervios periféricos.
Más recientemente se han realizado lesiones de radiofrecuencia en el ganglio de la raíz dorsal o en su proximidad para el tratamiento del dolor lumbar radicular unilateral y que afecta a una única metámera.
Dolor discogénico
Mecanismos de acción
Parece estar ampliamente aceptado que el mecanismos de acción de la corriente de radiofrecuencia es la producción de una lesión por calor en las inmediaciones del electrodo activo.
Las lesiones de radiofrecuencia tienen forma ovoide con una zona central de necrosis, algunas veces con moderada hemorragia y pérdida de tejido en el punto de colocación del electrodo. Adyacente a esta zona se observa un área circular de degeneración de células y fibras, y por fuera una zona de edema de apariencia esponjosa.
En un estudio electrofisiológico, Letcher y Goldring encontraron que la corriente de RF afectaba preferentemente a las fibras nerviosas no mielínicas (Letcher y col, J Neurosurg 1968; 29:42-47).
No obstante, si la aguja se sitúa en el interior de un ganglio nervioso se obtiene una destrucción indiscriminada, tanto de las pequeñas como de las grandes fibras nerviosas, en el interior de la lesión. (Louw y col, Eur Journal of Pain 2001; 5:169-174).
Cosman (Cosman y col, Neurosurg 1984; 15:945-959) describió cuatro parámetros determinantes del tamaño de las lesiones de radiofrecuencia:
o La temperatura en el centro de la lesión.
o El diámetro del electrodo empleado.
o La conductividad al calor de los tejidos adyacentes.
o La vascularización en la vecindad del electrodo.
Sin embargo, Slappendel y col. (Pain 1997; 73:159-163) demostraron, en pacientes con cervicobraquialgia crónica benigna, que el tratamiento con radiofrecuencia a una temperatura de 40ºC aplicado al ganglio de la raíz dorsal es igual de eficaz que el tratamiento a 67ºC. Por tanto, la producción de calor no es el único fenómeno que ocurre durante la producción de la lesión de radiofrecuencia.
El campo eléctrico generado puede alterar las funciones de la membrana de la fibra nerviosa, bloqueando parcialmente la transmisión del estímulo nervioso. La vaina de mielina puede proteger a las fibras de mayor calibre de este efecto.
Otros posibles mecanismos de acción pueden ser: la hiperestimulación de las aferencias nerviosas, como ocurre con la estimulación eléctrica transcutánea de nervios, o la inducción de un mediador químico por la corriente de radiofrecuencia.
Radiofrecuencia en el tratamiento del dolor de espalda
El dolor lumbar es uno de los problemas más frecuentes en la práctica médica diaria. En la mayoría de los casos (90%) se debe a trastornos mecánicos de la columna lumbar y suele mejorar espontáneamente. Por tanto, deben intentarse medidas conservadoras, salvo en caso de sospecha de entidades con tratamiento específico.
Existen estructuras de la columna sensibles al dolor. La inflamación, compresión mecánica o tumor de estas estructuras puede producir dolor lumbar, que en ocasiones abarca las piernas, caderas o parte anterior de los muslos.
Estructuras lumbares sensibles e insensibles
Sensibles al dolor
Ligamentos longitudinales anterior y posterior
Periostio (cuerpo vertebral; apófisis espinosa; lámina)
Faceta articular y cartílago de la faceta articular
Apófisis transversa
Pedículo
Raíz nerviosa
Insensibles al dolor
Fibrosis discal
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo
Criterios para la selección de pacientes
o Fracaso del tratamiento no invasivo.
o Bloqueo pronóstico positivo.
o Ausencia de dependencia o adicción a narcóticos, sedantes y alcohol.
o Ausencia de factores sociales o psicológicos en la percepción del dolor.
Requisitos para realizar las lesiones de radiofrecuencia
o Deben realizarse bajo un control fluoroscópico continuo.
o Se necesita un estimulador eléctrico para localizar el objetivo de una forma segura. La estimulación nerviosa con una frecuencia de 50 Hertz se utiliza para determinar la localización del electrodo cerca de las fibras sensitivas. El umbral de estimulación ideal se encuentra entre 0,4-0,7 V. Al realizar una estimulación con una frecuencia de 2 Hertz, el umbral de estimulación motor debe ser dos o más veces superior que el umbral sensitivo para una adecuada posición del electrodo.
o Medición continua de la impedancia que asegura la continuidad del circuito eléctrico, así como la localización del electrodo en el objetivo; por ejemplo, un aumento de la impedancia de 400- 500 Ohm a 1.000-1.400 Ohm durante una cordotomía puede indicar la penetración del electrodo en el espacio subaracnoideo.
o Monitorización continua de la temperatura.
Dolor discogénico
Representa un dolor lumbar de carácter mecánico que empeora durante las maniobras de carga del disco intervertebral (valsaba, flexión del tronco, posición sentada durante largo tiempo). La nalga, el muslo y, ocasionalmente, dolores distales en las extremidades pueden representar dolores somáticos referidos de la afectación del disco. Las imágenes de RNM pueden demostrar una reducción de la hidratación y cambios degenerativos del disco intervertebral. Las imágenes en T2 pueden mostrar áreas de hiperseñal en el ánulus posterior y pueden indicar una degeneración anular causante de dolor.
Criterios de inclusión
1. Dolor severo de más de 6 meses de duración con origen discogénico demostrado por:
o Discografía de provocación positiva.
o Bloqueos facetarios negativos (alivio del dolor inferior al 20%).
o Etiologías miofasciales evaluadas y tratadas.
2. Preservación de la altura del disco (reducción inferior al 30%).
3. TAC que demuestre rotura de las fibras radiales posteriores del anillo fibroso, con ausencia o mínima fisura en la parte anterior.
4. Los posible candidatos deben ser evaluados psicológicamente:
o Evaluar si son apropiados para la intervención.
o Evaluar su estado cognitivo.
o Expectativas razonables del tratamiento.
Criterios de exclusión
o Estenosis de canal.
o Hernia discal.
o Síntomas en más de dos niveles.
o Cirugía previa.
o Cualquier grado de inestabilidad.
o Cualquier pérdida de sensibilidad (en extremidades inferiores).
o Cualquier déficit motor (en extremidades inferiores).
o Disminución de reflejos (en extremidades inferiores).
o Patrón de dolor no orgánico.
Técnica para el emplazamiento del electrodo.
Se accede a la parte posterolateral del disco utilizando un acceso extrapedicular con un introductor de 17 G.
La punta del introductor mide la impedancia de forma continua y nos indica cuándo nos encontramos en el anillo fibroso (300-400 ohms). El introductor se avanza ligeramente hasta sentir que se encuentra firmemente situado en el anillo fibroso externo. A continuación se pasa el electrodo a través del introductor hasta alcanzar el pedículo contralateral. Este paso debe visualizarse utilizando una proyección fluoroscópica lateral. Cuando el electrodo alcanza el lado contralateral del disco se desvía en dirección anterior, siguiendo la curvatura del anillo. A continuación se coloca una aguja con una punta activa de 2 mm en la parte contralateral del anillo al punto de entrada del introductor, para medir la temperatura de forma continua, y se procede a la realización de la radiofrecuencia